電子ピアノ(デジタルピアノ)ピアノ買取り/引取り申込み

※印の項目は必ず入力してください。ご記入頂いた個人情報は買取完了後、廃棄致します。

私は貴社の利用規約を確認し、提示された条件にて
を申し込みます。
見積り依頼日 (半角数字) 例:2005/01/01
見積り依頼番号
※弊社からメールでお知らせした見積り依頼番号をご記入ください。

買取り/引取り依頼者について(本人の場合)

氏名 例:山田 太郎
フリガナ 例:ヤマダ タロウ
生年月 (半角数字) 例:1965/01
※未成年の方からの買取りはお受けできません。
郵便番号 (半角数字) 例:111-1111
住所
例:東京都世田谷区太子堂1-15-10 アール三軒茶屋1F
自宅電話番号 (半角数字) 例:03-1111-1111
その他連絡先 (勤務先もしくは携帯電話)
Eメールアドレス 例:yamada@○○○○.co.jp

買取り/引取り場所が上記と異なる場合は、以下に入力ください。

氏名 例:山田 太郎
フリガナ 例:ヤマダ タロウ
郵便番号 (半角数字) 例:111-1111
住所
例:東京都世田谷区太子堂1-15-10 アール三軒茶屋1F
電話番号 (半角数字) 例:03-1111-1111
Eメールアドレス 例:yamada@○○○○.co.jp

買取り/引取り希望ピアノについて

メーカー名 →その他の場合はメーカー名を入力ください。
例:○○楽器
※分からない場合は、「不明」と入力ください。
型番(MODEL) 例:CLP-320C
※分からない場合は、「不明」と入力ください。
購入年
→その他を選択された方は、具体的な色を入力ください。
例:ニューチェリー調
設置階 →2階以上に設置している場合、エレベータで搬出できますか?
特殊作業 →特殊作業の内容を選んでください。
買取り額
※弊社からお知らせしたピアノ買取り額を入力ください。
引取り額
※お客様の負担金がある場合に入力ください。
買取り/引取り希望日 例:2011/01/01
※希望日がない場合は、「指定なし」と入力ください。
買取り/引取り希望時間
買取代金の精算方法
※振込の場合は簡単な審査がございます。

振込先について ※振込手数料はお客様負担となります

銀行口座 銀行名: ○○銀行、○○信用金庫等正確にご記入ください。
支店名: 支店
口座番号:
口座名義:(全角カタカナ) 例:ヤマダ タロウ
ゆうちょ銀行 口座番号:
記号 - 番号
口座名義:(全角カタカナ) 例:ヤマダ タロウ

その他、買取り/引取りの際の注意事項等ございましたらご記入ください。

その他、連絡事項、ご質問などありましたら以下に入力ください。
※入力いただいた内容に不明な点があった場合、お電話またはメールにてご確認させていただくこともございますので予めご了承ください。
※メール送信後、通常は24時間以内にご連絡いたします。
 24時間たっても返信がない場合は、お手数ですが、0120-517-666までご連絡ください。
※ ご契約後のキャンセルはお受けできません。万一お客様のご都合によりキャンセルされる場合は、解約違約金が発生しますのでご注意ください。